לעצמאי חסרים שני דברים שיש לשכיר: ביטוח קבוצתי בתנאי חיתום מקלים, וימי מחלה בתשלום. רק אחד מהם נוגע לביטוח בריאות. השני, שהוא לרוב היקר יותר, מטופל במוצר אחר לגמרי. הדף מפריד בין השניים לפני שמוסיפים כיסוי.
לפני שמוסיפים שכבה, כדאי לדעת מה יש:
השכבה השלישית, ביטוח בריאות פרטי, נכנסת רק אחרי ששתי הראשונות ברורות. אחרת קונים כיסוי לדבר שכבר מכוסה.
אין חיתום קבוצתי. שכיר בחברה גדולה מצטרף לעיתים לפוליסה קבוצתית שהחיתום בה מקל והפרמיה נקבעת ברמת הקבוצה. עצמאי מצטרף כפרט, עם הצהרת בריאות מלאה וחיתום אישי. כל מצב רפואי קיים נכנס לשיקול ועשוי להוביל להחרגה או לתוספת פרמיה.
המשמעות: לעיתוי אצל עצמאי משקל גדול יותר, מפני שאין רשת קבוצתית שתקלוט אותו בשלב מאוחר.
אין רצף אוטומטי. שכיר שעוזב פוליסה קבוצתית זכאי לעיתים להסדר המשך לפרט אצל אותה מבטחת, לפי ההוראות שקבעה רשות שוק ההון לביטוחי בריאות קבוצתיים. מי שאין לו פוליסה מלכתחילה אינו נהנה מהמנגנון הזה.
ההוצאה והמס. הכללים להכרה בהוצאה לצורכי מס שונים בין ביטוח בריאות לבין ביטוח אובדן כושר עבודה. את הסיווג המדויק יש לברר מול רואה חשבון — לא מול סוכן ולא מול אתר.
לשכיר יש ימי מחלה בתשלום לפי חוק דמי מחלה. לעצמאי אין. יום שבו העסק אינו עובד הוא יום בלי הכנסה, וזה נכון גם למחלה קצרה וגם לתקופה ארוכה.
ביטוח בריאות פרטי אינו פותר את זה. הוא מכסה הוצאות רפואיות — ניתוחים, תרופות מחוץ לסל, התייעצויות. הוא אינו מחליף הכנסה.
המוצר שמטפל בהכנסה הוא ביטוח אובדן כושר עבודה: מוצר נפרד, לרוב חלק מההסדר הפנסיוני, שמשפה לפי אובדן ההכנסה בפועל ומוגבל בשיעור ממנה. מי שמחזיק גם משכורת וגם עסק צריך לבדוק שהכיסוי מתייחס לשתי ההכנסות ולא רק לאחת; הנושא מפורט בעמוד שכיר ועצמאי במקביל. הבדיקה עצמה נעשית מול יועץ או סוכן פנסיוני בעל רישיון, שהוא בעל הרישיון הרלוונטי למוצר הזה.
התוצאה השכיחה בשטח: תשלום על כיסוי ניתוחים חופף, בלי שום מענה לחודש שבו אי אפשר לעבוד. זו שאלה של סדר, לא של לקנות עוד.
כפל נוצר כשאותה הוצאה מכוסה ביותר ממקום אחד. ההבחנה הקובעת היא בין שני סוגי כיסוי:
| סוג כיסוי | איך משלם | מה קורה בכפל |
|---|---|---|
| כיסוי שיפוי | מחזיר הוצאה שהוצאה בפועל, כנגד קבלות | לא מקבלים פעמיים על אותה הוצאה |
| כיסוי פיצוי | משלם סכום קבוע בקרות אירוע מוגדר | ניתן לקבל מיותר ממקור אחד |
פוליסת ניתוחים שיפויית לצד שב"ן שמכסה את אותו ניתוח יוצרת חפיפה שמשלמים עליה פעמיים ומקבלים עליה פעם אחת. הנושא מוסבר בהרחבה בעמוד כפל ביטוח, וסוגי הכיסויים בעמוד סוגי הכיסויים.
לא כל חפיפה היא בזבוז: יש פוליסות שנועדו לפעול מעל השב"ן, במבנה שבו האחת משלימה את השנייה. ההבחנה בין חפיפה מיותרת להשלמה מכוונת דורשת קריאה של שני המסמכים זה מול זה.
אין כאן המלצה על פוליסה, על מבטחת או על היקף כיסוי, והאתר אינו סוכנות ביטוח ואינו מספק ייעוץ. בחירת כיסוי בריאות נעשית מול סוכן ביטוח בעל רישיון; אובדן כושר עבודה והסדר פנסיוני — מול יועץ או סוכן פנסיוני בעל רישיון; סיווג ההוצאה לצורכי מס — מול רואה חשבון.
משאירים פרטים והפנייה מועברת לסוכן ביטוח בעל רישיון, שיעבור על מה שכבר מכוסה אצלכם לפני שמוסיפים כיסוי — שיחה ראשונית ללא עלות ובלי התחייבות. סוכן ביטוח בעל רישיון יחזור אליך תוך 24 שעות. ללא עלות, ללא התחייבות.
אין חובה כזו. כל תושב מכוסה בביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, ואפשר להוסיף שב"ן של קופת החולים. ביטוח פרטי הוא שכבה שלישית, וההחלטה לגביה נעשית מול סוכן ביטוח בעל רישיון.
כיסוי שיפוי מחזיר הוצאה שהוצאה בפועל כנגד קבלות, ולכן לא משולם פעמיים על אותה הוצאה. כיסוי פיצוי משלם סכום קבוע בקרות אירוע מוגדר, ואותו אפשר לקבל מיותר ממקור אחד.
לא. ביטוח בריאות מכסה הוצאות רפואיות. המוצר שמתייחס להכנסה הוא ביטוח אובדן כושר עבודה, שמשפה לפי אובדן ההכנסה בפועל ומוגבל בשיעור ממנה, והוא נבדק מול בעל רישיון פנסיוני.
עצמאי המבוטח כדין זכאי לדמי פגיעה במקרה של פגיעת עבודה, בכפוף לתנאי הזכאות של המוסד לביטוח לאומי. מחלה כללית שאינה פגיעת עבודה אינה מזכה בדמי מחלה כמו אצל שכיר.
הכללים שונים בין ביטוח בריאות לבין ביטוח אובדן כושר עבודה, והסיווג תלוי בנסיבות. זו שאלה לרואה חשבון או ליועץ מס, ולא לסוכן ולא לאתר.