עד לרפורמה נמכרו פוליסות ניתוחים "מהשקל הראשון": הפוליסה הפרטית שילמה על ההליך כולו, בלי קשר לשאלה אם המבוטח חבר בשב"ן. במבנה החדש, מבוטח שחבר גם בשב"ן וגם בפוליסה פרטית משתמש קודם בשב"ן, והפוליסה הפרטית משלימה את היתרה.
המהלך הוסדר בפרסומי רשות שוק ההון והשפיע על ציבור גדול של מבוטחים. חברות הביטוח אפשרו למי שביקש להישאר במבנה "שקל ראשון" לעשות זאת בתוספת פרמיה, וחלק מהמבוטחים שהועברו אכן בחרו לחזור למבנה הקודם. הנתונים והנוסח המחייב מופיעים בפרסומי הרשות (cma.gov.il) ובתנאי הפוליסה.
| נושא | שקל ראשון | משלים שב"ן |
|---|---|---|
| מי משלם קודם | הפוליסה הפרטית, מהשקל הראשון | השב"ן של קופת החולים; הפוליסה משלימה מעליו |
| תלות בשב"ן | אין | קיימת — הכיסוי בנוי על קיומו של שב"ן פעיל |
| השתתפות עצמית | לפי תנאי הפוליסה | ההשתתפות העצמית של השב"ן חלה על המבוטח, בנוסף לתנאי הפוליסה |
| רשת רופאים ומוסדות | לפי הסכמי המבטח | נקודת המוצא היא רשימת המנתחים והמוסדות של הקופה |
| פרמיה | גבוהה יותר | נמוכה יותר |
המשמעות המעשית: במשלים שב"ן, הבחירה במנתח ובמוסד מתחילה בכללי הקופה. לעיתים הפער בין המחיר שהשב"ן מכיר בו לבין מחיר המנתח בפועל הוא מה שהפוליסה הפרטית משלימה — ולכן ההבדל בין שני המבנים נמדד ביום הניתוח, לא בפרמיה החודשית.
בדיקה נלווית: האם קיימת חברות בשב"ן ובאיזו רמה. התקנון זמין באתר ובאפליקציה של הקופה.
מה קורה כשמבטלים את השב"ן ומחזיקים פוליסת משלים? המבנה נבנה על ההנחה שקיימת שכבה מתחתיו, וביטול השב"ן עלול להותיר כיסוי חלקי בהרבה מהמצופה. זהו סעיף שמופיע בפוליסה, וניתן לקבל עליו אישור בכתב מהמבטח לפני כל שינוי.
מעבר בין מבנה שקל ראשון למשלים שב"ן, או חזרה, כרוך בשינוי פרמיה ולעיתים בחיתום. ההחלטה מה מתאים למצב הרפואי, למשפחה ולתקציב היא תפקידו של סוכן ביטוח בעל רישיון מטעם רשות שוק ההון, ולא של אתר השוואה.
לרקע רחב יותר על שתי השכבות: שב"ן מול ביטוח בריאות פרטי, ולסקירת השינויים במבנה הפוליסות: הרפורמה בביטוחי הבריאות.
לא בטוח אם הפוליסה שלך היא שקל ראשון או משלים שב"ן? השאר פרטים וסוכן ביטוח בעל רישיון מטעם רשות שוק ההון יחזור אליך — ללא עלות וללא התחייבות. סוכן ביטוח בעל רישיון יחזור אליך תוך 24 שעות. ללא עלות, ללא התחייבות.
בפוליסה או בדף פרטי הביטוח השנתי מופיעים הביטויים "מהשקל הראשון" או "משלים שב"ן". אפשר גם לראות את הפוליסות הפעילות בהר הביטוח, ולבקש מהמבטח אישור בכתב על סוג הכיסוי.
חברות הביטוח אפשרו למבוטחים שהועברו להישאר במבנה שקל ראשון בתוספת פרמיה. האפשרות והתנאים כיום, לרבות שאלת חיתום מחדש, נבדקים מול המבטח או מול סוכן ביטוח בעל רישיון.
פוליסת משלים שב"ן בנויה על כך שהשב"ן משלם ראשון, ולכן ביטול השב"ן עשוי לצמצם מהותית את הכיסוי בפועל. הסעיף המדויק מופיע בפוליסה, ואפשר לקבל עליו אישור בכתב מהמבטח לפני כל ביטול.
נקודת המוצא במבנה הזה היא רשימת המנתחים והמוסדות שבהסדר עם קופת החולים. ניתוח אצל מנתח שאינו בהסדר עשוי להיות מכוסה באופן חלקי בלבד, בהתאם לתנאי הפוליסה.
למי שאינו חבר בשב"ן, פוליסת משלים שב"ן נותנת פחות ממה שהיא נראית, כי חסרה השכבה שאמורה לשלם ראשונה. זו נקודה שדורשת בדיקה פרטנית מול סוכן ביטוח בעל רישיון.